Spett.le Ufficio di Piano
ADS 14 “Alto Vastese”
ECAD Comune di Monteodorisio
Via V. Emanuele III, 1 – 66050 Monteodorisio

ecad14altovastese@legalmail.it

Oggetto: Richiesta concessione BUONO FORNITURA – Piano Famiglia 2023

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ________________________________________________________
NATO/A IL   _____________________ A ____________________________________________ 
(________________) RESIDENTE A _____________________________________________(CH)
IN VIA ________________________________________________________________________ 
N°_______________ CODICE FISCALE_____________________________________________
TEL. FISSO E/O MOBILE__________________________________________________

CHIEDE
Nell’ambito del “Piano degli Interventi Regionali per la famiglia”, Fondo annualità 2023, consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt.75 e 76 del D.P.R.445 del 28/12/2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. 445/2000, che gli/le venga concesso uno dei seguenti contributi denominati “Buono Fornitura 2023”
(barrare solo uno degli interventi, pena l’esclusione):
□ A1 – per acquisto beni per minori 0-16 anni 
□ A2 – rimborso utenze domestiche (luce o gas) per famiglie 

A tal fine 
DICHIARA
 AREA 1
•	di essere residente nel Comune di ______________________________________________;
•	di essere in possesso dell’attestazione ISEE in corso di validità pari ad € _______________;
•	di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno, per soggiornanti di lungo periodo in corso di validità (se ricorre).

AREA 2 (fleggare la situazione in elenco che ricorre)
•	di essere gestante;
•	di essere genitore solo, in situazione di disagio, con figli conviventi di età tra 0-16 anni;
•	di essere nucleo familiare con figli di età tra 0 e 16 anni in difficoltà economica;
•	di essere nucleo familiare in difficoltà economica, non percettore di Assegno di Inclusione.

AREA 3 
Che la propria famiglia anagrafica risulta così composta:
Nome e cognome	Data di nascita	Grado di parentela	
          		RICHIEDENTE	

			

			

AREA 4 
Che nel proprio nucleo familiare sono presenti: (fleggare la situazione in elenco se ricorre)
•	minori con handicap grave Art.3 comma 3 L. 104/1992;
•	minori con handicap Art. 3 comma 1 L.104/1992;
AREA 5 
Che l’abitazione di residenza è: (fleggare la situazione in elenco che ricorre)
•	in locazione o di proprietà con pagamento mutuo;
•	di proprietà o usufrutto;
•	in alloggio di edilizia popolare;
•	in comodato d’uso gratuito.
AREA 6
Che il proprio status lavorativo è il seguente: (fleggare la situazione in elenco che ricorre)
•	genitori entrambi occupati;
•	genitori uno occupato ed uno disoccupato;
•	genitori entrambi disoccupati;
•	genitore solo occupato;
•	genitore solo disoccupato;
•	persona sola occupata;
•	persona sola disoccupata.
CHIEDE
inoltre, che il pagamento del buono di rimborso (solo intervento A2) venga erogato attraverso accredito su conto corrente bancario o postale (non libretto di risparmio) con il seguente IBAN
																												
Per quanto riguarda il rimborso delle utenze energia elettrica e gas l’importo del buono sarà accreditato sul c/c bancario del richiedente beneficiario o altro componente il nucleo familiare;
Intestato a
________________________________________________________________________________
(L’IBAN da allegare, deve essere intestato al beneficiario, ovvero al soggetto istante o altro componente il nucleo familiare)
DICHIARA ALTRESÌ (barrare solo la situazione che ricorre)
•	Di aver sostenuto spese per energia elettrica e gas per l’importo complessivo di € _____________________________; (Solo A2)
•	Che le spese indicate sono state sostenute a decorrere dal 01/01/2023 al 31/12/2023; (Solo A2)
•	che le predette spese non sono state oggetto di altro finanziamento; (Solo A2)
•	di essere a conoscenza che il valore massimo del rimborso è pari ad € 300,00 per nucleo familiare, in ragione delle domande pervenute, del punteggio in graduatoria, del valore ISEE, del numero dei componenti il nucleo familiare e fino a concorrenza delle risorse all’uopo destinate; (Solo A2)
•	di essere a conoscenza che il valore massimo del buono è pari ad € 200,00 per nucleo familiare, in ragione delle domande pervenute, del punteggio in graduatoria e fino a concorrenza delle risorse all’uopo destinate; (solo A1)
•	che il bonus verrà erogato attraverso n. 2 buoni del valore massimo di 100 € ognuno, per un valore complessivo massimo di € 200,00 spendibili negli esercizi commerciali convenzionati ed elencati in apposito catalogo fornito ai beneficiari; (solo A1)
•	di aver preso visione dei contenuti dell’Avviso Pubblico indetto dall‘Ambito Distrettuale Sociale n. “14 Alto Vastese”;
•	di essere a conoscenza che la documentazione prodotta a corredo dell’istanza potrà essere sottoposta ai controlli previsti per legge;
•	di essere informato che ai sensi e per gli effetti di cui alla L. 679/2016 e ss.mm.ii. i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente per finalità connesse al procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
______________________, lì __________________
            Firma del richiedente
__________________________

Allega alla presente:
•	copia del documento di identità (in corso di validità)
•	copia codice IBAN del richiedente (Solo A2)
•	copia attestazione ISEE ORDINARIO in corso di validità o se ricorre ISEE minorenni corredata di DSU debitamente compilata
•	(se ricorre) fotocopia permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo in corso di validità
•	(se ricorre) certificato del medico specialista comprovante lo stato di gestante 
•	(se ricorre) verbale disabilità dichiarate
•	documentazione probatoria delle spese sostenute, ovvero scontrini o fatture dai quali si possa evincere chiaramente la descrizione delle spese di energia elettrica e gas sostenuti nel periodo dal 01/01/2023 al 31/12/2023. (Solo A2)